整合城乡居民医保，迈出了关键一步

　　新京报漫画/陈冬

　　有医说一

　　统一的城乡居民医保制度全面启动实施后，现有的起付线和报销比例能否实现医保资金收支平衡，有待于实践的考验。

　　据报道，近日，国家医保局会同财政部、人社部、卫健委联合印发《关于做好2018年城乡居民基本医疗保险工作的通知》，通知明确，2019年全国范围内统一的城乡居民医保制度将全面启动实施。

　　“统一的城乡居民医保制度”在制度上实现破冰之后，接下来，还将面临一系列挑战。

　　比如，如何充分利用行政职能和事权，应对医保资金收支的各类挑战成了亟待面对的问题。包括筹集足够的资金，用于支付整合后政策调整和老龄化影响而增加的费用;创新支付制度，引导医疗机构加强内部管理，提高资金使用效率;协同国家卫生健康委员会等部门综合施策，从源头上减少疾病的发生等。

　　首先，增加政府的财政投入是保证筹集基金的基础。整合城乡居民基本医疗保险后，逐步调整城镇职工和城乡居民两项医保制度之间的标准和差距，有利于保障城乡居民公平地享有基本医保权益，增强对居民，特别是农村居民的保障能力。

　　然而，现有的起付线和报销比例能否实现医保资金收支平衡，有待于实践的考验，特别是又叠加了老龄化这一增加医药费用支付的影响因素。鉴于不同地区经济财政状况、农村居民占比和年龄结构的差异，我认为，有必要从国家层面建立资金的统筹机制。

　　其次，城乡居民医保制度实施整合后，医保支付成为医疗服务和药品及耗材的主要收入来源。如何发挥好支付手段，使目前医疗的“倒金字塔”型回归到合理的“金字塔”型，是控制医药费用必须要解决的难题。

　　产生这一难题的原因之一就是项目化付费方式。以项目为主的付费方式，客观上诱导了医院多诊治病人以及提供过度的医疗服务。在各级医疗机构收治病人的竞争中，级别更高的医院利用人才与技术优势，吸引了下一级医院的病人，促进了医疗“倒金字塔”型的形成。国内外经验表明，正常情况下，医疗服务需求呈现“金字塔”型，80%以上的小病和慢病都能够在基层医疗机构解决，而目前则恰好相反。

　　根据北京市综合医改实施后的数据表明，三级医院急诊诊疗人次减少11.9%，一级医院及基层医疗机构急诊人次增长16.1%，这说明综合医改实施效果彰显，离“金字塔”型又迈进了一大步。

　　最后，全面推行按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，可以引导医院加强内部管理，主动控制药品及检查。这可以提高资金投入与产出比，从而提高资金的使用效率，达到为住院病人节省医保资金的目的。

　　为什么这么说呢?以高血压为例，新中国成立以来，我国高血压的患病率，从1959年的5.11%上升到1991年的17.65%;高血压病在导致过早死亡200万人口、直接医疗费用366亿的同时，还与50%-60%的脑卒中和40%-50%的心肌梗死有关。可见，只有从减少发病入手，才能从源头上降低对医保的需求。

　　减少发病的关键就是要激发“守门人”的积极性。目前，守门人的有限积极性源于当下的考核导向：分级设定待遇，越向基层越低;人员价值僵化，优劳难以优酬;工作量考核主要围绕基本医疗和公共卫生开展情况进行。如果评价守门人的价值是通过考核基本医疗工作量和服务对象的健康水平(基于量化的发病率考核)及降低相应发病率后节省的医保资金的奖励，那么“守门人”就有足够的动力去做好健康管理，慢病的发病率也必然会降低。

　　整合城乡居民医疗保险，我们已经迈出了关键的第一步，希望医疗保障局以坚持改革的决心和魄力，坚定前行，把健康中国战略继续向前推进。

　　□董明(医学专家)