一、德国、日本和印度农村医疗法律保障制度经验解读

　　(一) 德国农村医疗法律保障制度

　　德国是现代社会保障制度的发源地，实行保险型社会保障制度的典型代表。德国的农村医疗法律保障制度也主要是针对农村医疗保险的法律保障。德国的医疗保险分为法定医疗保险和私营医疗保险。有关法定医疗保险的法规集中在德国《社会法》 第五卷。目前法定医疗保险覆盖了全国总人口的 88%，这是一种广泛的法定、强制保险形式，早在 1883年，德国政府就颁布了 《疾病保险法》，对矿工强制实行社会医疗保险，到 1972 年该制度扩大到了农民。德国对农村的医疗保险法律保障的初衷在于降低企业经营的经济风险，同时也惠及了众多农业人口。当时的农业疾病保险的被保险人是农民以及共同劳动超过 15 年的家庭成员。

　　德国农民参加医疗保险实行的是强制原则，并且农民享受的疾病医疗保险待遇与其他人的原则上没有区别。在医疗保险资金的筹集上，农民可以根据自己的经济能力缴纳一定的费用，在一定条件下，还可以免缴保险费。农民只能在农村医疗保障机构参加医疗保险，他们通过农民管理委员会对农业保险资金进行自我管理和自我监督，其监督机制分为内部监督和外部监督，内部监督主要由农民医疗保障机构的管理委员会完成，外部监督主要是指以国家相关公权力机关作为主体的监督模式。这种模式将公民自治与国家保障相结合，既激活了公民社会自我管理的热情与活力，也发挥了国家控制力的优势。德国农村医疗保险领域的法律纠纷由特定的法院受理，也规定有特定的诉讼程序。一旦出现纠纷，首先由社会保险机构进行受理，当其无法妥善解决之时，社会法院才开启诉讼程序，也就是说，社会保险机构的先行处理是诉讼的前置程序[1]。

　　总体而言，德国的农村医疗法律保障制度特点鲜明，可以简要归纳为：一是立法较为完备。经过近 130多年的发展，农村社会保障立法得到不断完善，相关法律体系基本建成。立法较为科学并注重农村实际，实现国家立法和地方立法的层次结合，在调研的基础上科学立法。二是实行强制原则，强制农民参保，但在缴费、待遇上相对城市居民又有所照顾，更好地保护了相对处于弱势地位的农民群体。三是注重农村实际，将农民所缴纳的费用与其实际收入挂钩。农民在参保之前，国家相关部门已经对农民的实际收入进行了准确的测算，继而根据个体的收入水平差异确定缴纳费用的数额，即使如此，所有农民的医疗保险给付额度并无明显差异。四是保险市场运营多元化，鼓励竞争和创新。德国的农民健康保险业务并不专属特定企业垄断，而是由众多农村医疗保险公司经营。所有参保农民有自由选择其中任何一家公司的权利，他们往往考虑各公司的经营实力和业绩水平来进行选择。此种制度既确认了农民个人在福利领域的决策权，又激活了农村医疗保险市场的适度竞争，以此来确保农业医疗保险服务的优质化发展[2]。

　　(二)日本农村医疗法律保障制度

　　日本是亚洲最早建立医疗保障制度的国家，其农村社会保障制度起步很早，1868 年明治维新时期就开始学习德国等西方国家建立社会救助和社会保险等社会保障制度，但农村医疗保险制度萌芽于 20世纪 30 年代初。1938 年制定的《国民健康保险法》标志着农村居民的公共医疗保险正式起步。《国民健康保险法》主要面向农村居民实行强制保险，现在适用的是1959年修订后的 《国民健康保险法》。到20世纪60年代，以农村公共医疗和养老保障为支柱的农村社会保障体系初步建立并开始得到迅速普及，从而进入了“国民皆保险”、“国民皆年金”的时代。20 世纪 70 年代至今，日本整个社会保障体系不断得到补充、改革和完善。

　　日本农村医疗保险分为两部分：国民健康保险中的农民健康保险和农业协同组合(简称农协)中的“共济”保险。前者的保险对象除农民外，还包括自由职业者、无业者及各类职业的退休人员，采用税收和缴费混合制的筹集机制，保障管理机构多元化，实行分权的管理模式，除了保障机构内部约束外，保障机构还要接受政府的监督管理。此种保险收益范围广泛，给付额度也较为可观，其给付范围主要是：诊疗费及高额诊疗费(占 70%)，门诊费(占 20%)，住院治疗费 (占 10%)。当然，患者也要承担一定的费用，伙食费依据一定的标准国家给予补贴，不足部分由国民健康保险机构支付[1]。后者是依据 《农业协同组合法》 建立的特殊法人组织，它不以赢利为目的，以市町村为单位组织进行建立。在管理形式上，分为基层农协、县级共济联合会和全国共济联合会，形成三级风险分散机制。其保险范围广泛，对农民的保险是其一项经营项目，各保障机构根据自己的条件为被保险人提供不同的保险待遇。政府对保障机构的资助较大，被保险人缴费较少，一般只占到保险金的 20%~30%。它已成为对老年生活基本需要和社会保障力量不足的弥补机制。关于纠纷解决的相关法律层面，日本社会保障法要求被保险人或者其家属在提起针对医疗机构的诉讼之前必须先向相关机构申请裁决，这些相关机构一般是各级社会保险管理机关，可见，日本的社会保障法与德国相似，也有裁决前置制度。

　　日本农村医疗保险制度的特点为：一是立法完备严密。日本的国民健康保险在拥有完备立法，以至于其经营环节和监管环节都受到严密的法律制约。国家法律规定了社会保障管理机构的多元化，实行分权管理模式，这样一来，使得庞杂的医疗保险体系有序高效运行，其隶属的指挥中心、行政执行机构、业务执行机构、直辖机构等机构分工负责，互相配合，保障和实现了农村医疗保障领域的社会公正。二是健全的监督审查体系。从中央到地方，日本有层级完全的监督审查机关，这些机关在审查监督的同时发挥着反馈的重要作用，它的运行有利于减少和纠正国民健康保险业务运行之中的各项偏差。审查委员会的人选组成十分科学，包括农村雇主代表、被保险人代表以及有相应资格的各界代表，不同阶层的代表必然倾向于维护各自阶层的利益，这样可以避免监督过程中的舞弊行为。三是法律规定了政府必须支付相应的财政补贴，大约占医疗保险费用总额的 1/3。有力的财政支出必然对该国农村医疗事业发展大有裨益[3]。

　　(三) 印度农村医疗法律保障制度

　　印度的国情和中国最为相似，印度是世界上人口仅次于中国的发展中国家，自 1947 年独立以来，印度政府在保障人民健康上不遗余力，一直致力于建设农村医疗体系，提供免费医疗服务，实行全民免费免疫计划和政府医院免费治疗项目等公共卫生制度。印度在 1949 年通过的第一部宪法中明确规定：所有国民都享受免费医疗。免费医疗服务主要是一些基础的公共卫生服务、卫生防疫等，目标是满足大多数人的基本医疗需求。农村居民和城里居民一样，享受国家提供的免费医疗，印度立法对农村医疗保障的规定主要体现在以下两项制度中：

　　第一，全民免费医疗制度。印度立法将农村医疗服务机构划分为 3 个等级，从低到高分别是：保健站、初级保健中心和社区保健中心，级别最低的保健站只负责发放药物、接种疫苗等基础工作;初级保健中心在保健站职责的基础上开展治疗性和预防性的医疗服务，同时它也是下级保健站的业务指导单位和监督单位;最高级的社区保健中心等同于中国的县级医院，它负责那些以上两个机构无法医治的疾病治疗工作。

　　第二，非官方部门经营的农村医疗保险项目。针对那些发病率较低、治疗费用较高的大病，为了防止农民生活因此陷入困境，印度立法规定了农村医疗保险制度，目前，该制度已经运行了几十年，其中影响较大、发展较成熟的有：农产品加工企业组织合同农户向保险公司集体投保，非正规经济产业工会的健康福利项目(SPARC) 和非政府组织为成员设计保险项目，集体向保险公司投保 (SEWA)3 个。

　　印度农村医疗保险制度的特征为：一是国家重视农村医疗发展，并进行立法保障。印度自独立以来，就立法规定了农民可以获得免费的医疗服务，并投入了大量资金用于农村三级网络建设，形成了较为完善的医疗服务体系和转诊制度。二是注重农村医疗保障制度的立法创新。印度农村医疗保险的覆盖率并不高，在相关法律的支持下，非官方部门经营的农村医疗保险得到了快速发展，把尽可能多的农民纳入到保险中来。立法创新促进了多类别、多层次的医疗保障的全面协调发展，真正给参保农民带来了实惠。三是法律保障了农村医疗筹资投入过程中的公平性。法律规定政府应按照农村地区不同的经济发展水平来确定医疗保障筹资投入的额度水平，这样就使得有限的政府投入公平地分配。四是在大力发展公立医院的基础上，印度立法鼓励私立医院的发展。公立医院满足大众的基本医疗需要，而积极促进私立医院发展，有助于提高整个社会的医疗服务水平，使得整个国家不同阶层的人都各有所医。总言之，公立医院和私立医院针对不同的服务群体，公立医院是印度农村医疗保障体系的基础，私立医院是其补充[4]。

　　二、德国、日本和印度农村医疗法律保障制度对中国完善新农合的启示

　　中国的新农合尚处于完善阶段，通过对德国、日本和印度农村医疗法律保障制度相关经验的解读，可以得到两个方面的启示：

　　(一) 农村医疗保障法律的性质要求政府履行更多的责任和义务

　　新农合的相关法律大多属于促进型法律，而非管理型法律，它不以惩罚为法律贯彻实施的主要手段，法律责任的主体也更多地倾向于国家，制定法律的目的在于以法律昭示人们从事有利于相关事业的积极行为，而并不是以国家强制力压迫威逼人们如何作为。新农合的相关法律并不在于以法律威逼和强制该项制度的推行，更多的是通过法律的指向性关注来昭示、鼓励、规范该项制度的良性发展，比如国家通过资金支持、社会化服务、扶持与奖励、创业扶持、就业援助等措施进行正面引导。从另一个角度来看，在当代中国社会，法律的功能主要为社会管理的工具，法律的规范功能，包括法律的指引功能、教育功能以及社会功能中的社会公共管理功能都越发受到人们的普遍重视。促进型法律正是发挥了法律的指引功能和教育功能来指引政府在新农合发展中扮演何种角色，并教育人们应该如何作为。

　　促进型法律对政府所应承担的责任提出更高的要求。法治政府的内涵中包括责任政府，政府是促进型法律的主要责任主体，因此，促进型法律中往往规定了大量的有关政府职责的法条，目的在于规制政府来提高执法水平、丰富服务功能，以达成立法目的。促进型法律所规定的责任条款较少，所承担的责任较轻，不过，政府在承担法条所规定的法律责任之外，还承担着道义责任和政治责任。具体而言，如果新农合制度施行不善，政府必然面临国民在道德上的诘难和自身在政治上失败的困境。

　　政府在新农合制度建设和完善过程中必须承担更多的责任和义务，这些责任包括：监督新农合制度运行中的不良现象并加以规制;在政策和财政上对新农合制度予以倾斜和帮助;帮助建立和完善农村医疗保险制度等。以上也是德国、日本、印度 3国政府在农村医疗保障事业中所尽到的责任和义务，如德国政府对农村医疗保险的监督，日本政府对农村医疗保障事业的财政支持，印度政府努力完善农村医疗保险。

　　(二) 农村医疗保障法律的健康运行关乎新农合的成败

　　第一，完备的立法是中国的新农合良性运行的先决条件。德国有 130 多年的农村医疗法律保障经验，在立法方面十分完善可靠，比如说它规定农民有强制参见医疗保险的义务，但是有自由选择保险公司的权利;而日本立法规定了详细的农村医疗保障措施，同时授权层级细密的多部门共同负责农村医疗保障事务;印度在农村医疗保障立法过程中体现了公平的原则，即贫富不同的社会阶层各有所医。中国的新农合相较于以上3 国，在农村医疗法律保障立法经验上存在某些方面的不足，需要进一步完善，特别是在农村医疗保险的立法方面应更上一层楼。中国的农村医疗保障立法应借鉴德国、日本、印度的经验，注重立法创新，也就是要结合不同地方的具体情况，在中央立法的基础上，推进地方立法工作，这就需要地方立法机关(省、自治区、直辖市的人大委员会、人大常务委员会) 深入农村基层调研，有步骤、有计划地推进农村医疗保障的地方立法工作。另外，中国的最高立法解释机关 (全国人大常委会)还应结合实际问题对新农合相关法律作出相应立法解释。这是因为有限的法律无法调整无限的社会生活，有必要以立法解释的形式应对繁复社会生活的无穷变化。

　　第二，科学的司法是中国的新农合健康发展的根本保证。以上 3 国在农村医疗保障的司法经验方面也有大量有益经验值得中国充分汲取，德国和日本的法院在裁决有关农村医疗保险的司法纠纷之时，都要求原告首先应经过相关社会医疗保险管理机构的裁决，也就是说有特殊的前置诉讼程序。同样，这值得中国在促进新农合完善的过程中加以学习，因为有可能在前置的裁决过程中，进行过协商和调解，矛盾可以有效化解，就无需浪费司法资源，将有效的司法资源集中用于更难以解决的农村医疗纠纷案件。不仅如此，科学司法的涵义还包括法院应结合农村医疗纠纷实际状况，能动运用司法技能，有效化解社会矛盾，从而促进农村社会和谐发展。

　　参考文献

　　[1] 代志明,何洋.国外农村医疗保障制度的解读与借鉴[J].经济纵横2005(2):62-65.

　　[2] 应永胜.从德国和瑞典的经验谈中国农村医疗保障法律制度的完善[J].福建商业高等专科学校学报，2009(3):29-32.

　　[3] 李巧莎.日本农村医疗保险的经验与启示[J].日本问题研究，2007(4):28-32.

　　[4] 张奎力.印度农村医疗卫生体制[J].社会主义研究，2008(2):56-60.